Asma Alėrgica.

AMBULATORIO DE ASMA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas inferiores que acarrea crisis de broncoespasmo y limitación del flujo aéreo.


La vía aérea esta inflamada y se torna hiperreactiva, produciendo como síntomas:
@SIbilancias
@Taquidispneia.
FR normal del niño 20 a 30 x minuto.
FR normal del adulto 15 a 20 x minuto.
@Tos
@Sensacion de opresión torácica.

Atopia se define cono una característica heredada de un individuo para sintetizar La IgE dada por los alergenos del medio ambiente.

FISIOPATOLOGIA
La alergia es el mejor ejemplo de una reacción de hipersensibilidad tipo 1.
Donde un alergeno (acaros, cucarachas, animales, hongos y polen) en un paciente predispuesto genéticamente, es capturado y procesado por las células presentadoras de antígenos, las cuales por el complejo mayor de histocompatibilidad lo presentan para un receptor de una célula T, en especifico a la célula TH0.
Estas células Th0, se pueden transformar en células Th2, produciendo interlucinas 4-5-13, que encienden la producción de IgE por los plasmocitos y estimulan la proliferación, activación, quimiotaxis y prolongan la vida de los eosinofilos.
Esta IgE producida se une a los receptores de lata afinidad de los mastocítos y basofilos terminando así la etapa de sensibilización.
Luego en otra nueva exposición al mismo alergeno, esta IgE sensibilizada se une a la superficie de célular, produciendo su activación y des granulación, liberando los mediadores Para la inflamación.
Esta liberación de los mediadores inflamatorios producen:
@Contraccion de la musculatura lisa.
@Edema de la pared bronquial.
@Aumento de la secreción de moco.
Que llevan a la Obstruccion de la vía aérea.
Al ocurrir esta hipersensibilidad tipo 1, existen dos fases.
La fase temprana que aparece de 15 - 30 minutos que se da por la liberación de mediadores vasoactivos como:
@Histamina.
@Serotonina.
@Adenosina.
La fase tardía que puede presentarse en días producida por la liberación de factores quimiotacticos:
@Neutrofilos.
@Eosinofilos.

El asma no ALERGICA tiene como origen:
@Infeccioso: virus-clamidia-micoplasma.
@Polucion.
@Autoinmunidad.
@Disfuncion de la musculatura lisa.
@Alteraciones en los receptores beta 2 agonistas
@Corticoides.

MEDIADORES DE LOS MASTOCITOS
Estan los pre-formados y neoformados.
PREFORMADOS:
Mediadores vasoactivos:
@Histamina.
@Serotonina.
@Adenosina.
Factores Quimiotacticos:
@Neutrofilos.
@Eosinofilos.
Enzimas:
@Proteasas neutras.
@Bradicinina.
@Hidrolasas acidas.
Proteoglicanos:
@Heparina.
@Sulfato de condroitina.
NEOFORMADOS:
@PAF
@Prostaglandinas.
@Leucotrienos.
@Superoxidos.
@Citocinas.

La inflamación del asma mas esta dada por los infiltrados de Eosinofilos, por causa del linfocito Th2.
Otro patrón interesante, es en los paciente de asma grave de difícil control es la presencia de infiltrados de Neutrofilos.
Por esto esta en discusión se los infiltrados de Neutrofilos forman parte de la fisiopatogenia o son consecuencia del tratamiento con Corticoides que inducen a la inhibición y apoptosis de Neutrofilos y Eosinofilos.

PRINCIPALES ALERGENOS
ACAROS:
-Dermatophagoides pteronyssinus.
-Dermatophagoides farinae.
-Blomia Tropicalis.
HONGOS
-Aspergillus fumigatus.
-Alternaria Alternata.
-Penicillium Notatum.
-Cladosporium herbarum.
EPITELIO DE ANIMALES
-Perro.
-Gato.
-Caballo.
-Ratones.
CUCARACHAS
-Blatella germanica.
-Periplaneta americana.
POLEN
-Lollium perenne.

FACTORES PREDISPONENTES DEL MEDIO AMBIENTE
@Alergenos.
@Cigarro.
@Polucion.
@Teoria de la Higiene.
@Dieta.
FACTORES PROTECTORES DEL MEDIO AMBIENTE
@Leche materna.
@Ambiente rural.
@Dieta.
FACTORES PREDISPONENTES DEL HUESPED.
@Atopia.
@Hiperreactividad Bronquial.
@Obesidad.
@Genero.
FACTORES PROTECTORES DEL HOSPEDERO
@Genero.

La teoría de la higiene podría explicar el posible aumento de las alergias, la cual explica que el ser humano ya nace en un ambiente TH2, lo que predispone a una repuesta inmune asociada a alergias
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
Son crisis de broncoespasmo que dan 4 síntomas:
@Sibilancias.
@Taquidispneia.
@Tos
@Opresion Torácica.
En la historia clínica hay que preguntar sobres los factores que desencadenaron la crisis:
@Contacto con ALERGENOS.
@Infecciones respiratorias
@Cambios de temperatura.
@Sustancias irritantes:
Humo de cigarro.
Perfumes.
Productos de limpieza.

@Sintomas del paciente.
@Frecuencia de las crisis
@Actividades físicas.
@Actividad en el trabajo.
@Sintomas nocturnos.
@Uso de medicamentos.
@Pruebas de función pulmonar.
Los pacientes con crisis infrecuentes pero que pongan en peligro la vida del paciente, se las clasifica como asma persistente grave, e el despertar nocturno regular con chillido o tos.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA
@Intermitente.
@Persistente leve.
@Persistente moderada.
@Persistente grave

INTERMITENTE
-Sintomas < 1/semana.
 -Actividades normales.
 -Crisis ocasionales y breves.
 -Sintomas nocturnos raros < 2/mes.
 -BD para el alivio 1 vez o 80% previsto e variabilidad < 20%. -TTO: No es necesario la aplicación.

PERSISTENTE LEVE
-Sintomas 1 o > vez/semana y < 1 vez/dia.
-Limitaciones para grandes esfuerzos.
-Crisis infrecuentes.
-Síntomas nocturnos ocasionales > 2 veces/mes e <1/semana.
-BD para el alivio 2 o > veces/semana.
-PEF o VEF1: pre BD > 80% previsto e variabilidad entre 20 y 30 %.
-TTO:
@Glucocorticoides inhalatorios a dosis bajas.
-Beclometasona: Adulto 200 a 500 mcg. Niño: 100 a 200 xDia.
-Budesonida:Adulto: 200 a 400 mcg. Niño: 100 a 200 xDia. Polvo seco
-Budesonida:Adulto: 500 a 1000 mcg. Niño: 250 a 500xDia. Nebu.
-FluticasonaAdulto: 100 a 250 mcg. Niño: 100 a 200xDia.
-Mometasona: Adulto: 200 a 400 mcg. Niño: 100 a 200xDia.
@Otra opcion: Teofilinas de acción prolongada -cromonas- antagonistas de Leucotrienos.

PERSISTENTE MODERADA
@Síntomas diarios pero no continuos.
@Actividades diarias perjudicadas.
@Crisis frecuentes.
@Síntomas nocturnos comunes >1 vez/semana.
@BD para el alivio > 2 veces/semana y < 2 veces/dia.
@PEF y VEF1: pre BD entre 60 y 80% previsto y variabilidad > 30%.
TTO:
@Glucocorticoides inhalatorios a dosis bajas o media
Dosis baja:
-Beclometasona: Adulto 200 a 500 mcg. Niño: 100 a 200 xDia.
-Budesonida:Adulto: 200 a 400 mcg. Niño: 100 a 200 xDia. Polvo seco
-Budesonida:Adulto: 500 a 1000 mcg. Niño: 250 a 500xDia. Nebu.
-Fluticasona:Adulto: 100 a 250 mcg. Niño: 100 a 200xDia.
-Mometasona: Adulto: 200 a 400 mcg. Niño: 100 a 200xDia.
Dosis media:
-Beclometasona: Adulto: >500 a 1000 mcg. Ñino: 100 a 200xDia.
-Budesonida: Adulto: > 400 a 800 mcg. Niño: 200 a 400xDia. Polvo seco
-Budesonida: Adulto: > 1000 a 2000 mcg. Niño: 500 a 1000. Nebu.
-Fluticasona: Adulto: > 250 a 500 mcg. Niño: > 200 a 500.
-Mometasona: Adulto: > 400 a 800 mcg. Niño: 200 a 400.
+ (Asociado)
@Beta 2 agonistas inhalatorios de larga duración.
Formoterol: (polvo seco) viene de 6 a 12 mcg para aspiración.
Dosis: 6 a 24 mcg/12 horas.
Salmeterol: Aerosol y polvo seco viene de 25 a 50 mcg para aspiración. Puede venir asociado a un corticoide.
Dosis: Puede 25 a 50 mcg cada 12 horas
@ALTERNATIVAS:
@Glucocorticoides Inhalatorios a dosis media+Teolfilina de acción prolongada .
@Glucocorticoides inhalatorios a dosis media+Antagonistas de leucotrienos
@Glucocorticoides inhalatorios a dosis media+beta 2 agonistas orales de larga duración.
@Glucocorticoides inhalatorios a dosis altas.

PERSISTENTE GRAVE
@ Síntomas diarios y continuos.
@Limitacion de las actividades diarias.
@Crisis frecuentes y graves.
@Sintomas nocturnos casi diarios > 2 veces/semana.
@BD para alivio 2 o + veces/ dia.
@PEF o VEF1: Pre BD < 60% previsto e variabilidad > 30%.
TTO:
@Glucocorticoides inhalatorios a dosis alta + Beta 2 agonistas inhalatorios de larga duración.
@ Glucocorticoides inhalatorios a dosis altas.
-Beclometasona: Adulto: >1000 a 2000 mcg. Ñino: > 400xDia.
-Budesonida: Adulto: > 800 a 1600 mcg. Niño: > 400xDia. Polvo seco
-Budesonida: Adulto: > 2000 mcg. Niño:> 1000. Nebu.
-Fluticasona: Adulto: > 500 a 1000 mcg. Niño: > 500 mcg.
-Mometasona: Adulto: > 800 a 1200 mcg. Niño: >400 mcg.
@Beta 2 agonistas inhalatorios de larga duración.
-Formoterol: (polvo seco) viene de 6 a 12 mcg para aspiración.
Dosis: 6 a 24 mcg/12 horas.
-Salmeterol: Aerosol y polvo seco viene de 25 a 50 mcg para aspiración. Puede venir asociado a un corticoide.
Dosis: Puede 25 a 50 mcg cada 12 horas
@ Agregamos otra droga si es necesario:
-Teofilina de acción prolongada.
-Antagonistas de leucotrienos.
-Beta 2 agonista orales de larga duración.
-Glucocorticoides orales.
-Anti IgE.

@USO DE BETA 2 AGONISTAS INHALATORIOS DE CORTA DURACION DURANTE LAS CRISIS EN TODOS LOS NIVELES.
@CON EL CONTROL DEL ASMA POR LO MENOS DE 3 MESES SE DEBE REDUCIR LA MEDICACIÓN.

En el interrogatorio, la enfermedad ALERGICA
- Edad precoz de presentación.
-Evolucion benigna.
-Se asocia a exposición de ALERGENOS.
-APP y APF de atopia.
EXAMEN FÍSICO
@Taquipnea.
@Taquicardia.
@Hiperinsuflacion del tórax.
@Hiperresonancia a la percusión del tórax.
@Espiracion prolongada.
@Auscultacion:
-Disminución del murmullo vesicular.
-Roncos y SIbilancias difusas.
-Estertores difusos inspiratorios y espiratorios.
-Ausencia de sonidos indica colapso de los bronquios tanto en la crisis leve y grave.
CRISIS MUY GRAVES
@Ansiedad
@Agitación.
@Diaforesis.
@Alteracion de las funciones cerebrales.
@Pulso paradójico.
@Taquidisnea.
-Tiraje intercostal.
-Retraciion xifoidea.
-Aleteo Nasal.
@Cianosis
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
Evaluación de la Función Pulmonar:
Medida de Pico del Flujo Espiratorio:
@Es el mayor flujo alcanzado con una maniobra espiratoria forzada máxima.
@Debe ser iniciada en reposo en una posición de insuflación máxima.
@Este PFE depende el esfuerzo y del volumen pulmonar, dependiendo de la colaboración del individuo.
@Es mejor para el DX la espirometria, para DX de broncoconstricción.
@Aunque este PFE se relaciona con el volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
@ Se usa un instrumento que registra el flujo en Litros/minuto.
@Nos guía en el DX del asma y sirve para clasificar la enfermedad.
@Es un buen indicador para saber como responde al tratamiento.

ESPIROMETRIA:
@Indicada para DX de asma - Ver gravedad del asma - Respuesta al TTO.
@El diagnóstico de asma es clínico, pero nos ayuda a llegar a este la espirometria.
@Es un test fisiológico, que nos ayuda a cuantificar en volumen, cuanto es lo que un individuo inhala y exhala de aire.en función del tiempo.
@En el asma hay una reducción de VEF1/CVF, que es la reducción desproporcional del volumen espiratorio forzado en el 1 segundo en relación a la capacidad vital forzada.
@Una persona, sin problemas respiratorios, tiene un VEF1 cerca del 80%, no pasa esto en un paciente con obstrucción bronquial.
@La capacidad de ser REVERSIBLE la obstrucción bronquial es una característica de ASMA.
@En las curvas de flujo/volumen (donde hay que hacer un pico y ver la inspiración y espiración)
y en la de volumen/tiempo (que debe durar 6 segundos) se encontramos:
-Curva cóncava.
-PEF y VEF1 disminuida.
-Tiempo espiratorio prolongado.
LLEVA A DX DE ASMA
-CVF normal o disminuida en casos graves obstructivos 0 en un patrón restrictivo asociado.

BRONCOPROVOCACIÓN
@Auxiliar en el DX del asma.
@Monitorización del asma.
@Asma ocupacional.
@Investigaciones del asma.
Se clasifican en :
@Selectivas (Especificas)
Son realizadas con agentes que producen respuestas solo en personas predispuestas.
-Mecanismos inmunológicos: Alergenos sensibilizantes de bajo peso molecular.
-Mecanismos no inmunológicos: Antiinflamatorios.
@Lo utilizamos para dar un DX etiologico o para una confirmación de asma.
@No selectivas (Inespecíficas)
Utilizan agentes que provocan una reacción en la mayoría de los asmáticos
-Mecanismos Directos:
Agonistas muscarínicos (Acetilcolina-Metacolina)- Histamina - Leucotrienos - prostglandinas.
-Mecanismos indirectos:
Estímulos físicos: Ejercicio-Frio-Hiperventilación.
-Estímulos Químicos: AMP-Brdicinina-Propanolol.
@Este método inespecífico evalúa la hiperreactividad de las vías aéreas, siendo anormal cuando hay una respuesta broncoconstrictora exagerada.
@En el tipo de asma leve la PFP puede estar normal y este tipo de broncoprovocación inespecífica auxilia al diagnóstico de asma.
@SE DICE QUE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL ES UN FACTOR DE RIESGO PARA DESARROLLAR ASMA EN UN FUTURO.
@Reactividad Bronquial: Habilidad de las vías aérea para estrecharse al exponerse a un agente.
@Hipereactividad Bronquial: Es el aumento de esta habilidad para estrecharse.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL ASMA ALÉRGICA
@Anamnesis Clínica.
@Test de Piel (Epicutaneo-Prick Test-Epicutaneo): IgE específica contra aeroalergenos.
@IgE Total en sangre con niveles elevados.
@IgE específicas en suero RAST.

HEMOGRAMA
@Leucocitosis: infección pulmonar asociada o uso de corticoides sistémicos.
@Eosinofilia.

OXIMETRIA DE PULSO Y GASOMETRIA ARTERIAL
@La oximetria de pulso junto a el Pico de Flujo Espiratorio PFE se usa en exacerbaciones de asma para ver su gravedad.
@Gasometría para medir los niveles sanguíneo de CO2.
@Crisis leves Hipoxia y alcalosis respiratoria.
@Crisis graves: Acidosis respiratoria.

EXAMENES RADIOLOGICOS
@En pacientes asmáticos no complicados la RX de tórax es normal.
@Hiper insuflación pulmonar: atrapamiento de aire.
-Descenso del diafragma.
-Rectificación de los arcos costales.
-Aumento del espacio intercostal, ocupado por campos pulmonares.
-Disminución de la densidad del parénquima pulmonar.
@En cuadros crónicos y exacerbaciones agudas pueden presentarse las siguientes complicaciones radiológicas:
-Atelectasias.
-Engrosamiento de la pared bronquial.
-Neumonía.
-Neumomediastino.
-Neumotorax.
@En las crisis asmátias la rx de tórax ayuda al DX etiológico y diferencial de la crisis, como neumonía o neumotorax.
@TAC de senos paranasales la usamos por sospecha de rinosinusitis asociadas y poliposis nasal.
@TAC de tórax usada para Dx complicaciones y enfermedades asociadas y Dx diferencial:
-Bronquiectasias
-Atelectasias.
-Fibrosis.
-Síndrome de Churg-Strauss.
-Aspergilosis Broncopulmonar. alérgica.

OTROS EXÁMENES.
@Fibronasolaringoscopía:
-Rinosinusopatías.
-Reflujo Gastroesofágico.
-Disfunción de Cuerdas Vocales.
@Reflujo Gastroesofágico:
-Endoscopía digestiva alta.
-PH metria.
-Manometría.
-RX contrastada.
-Cintilografía.
@Aspergilosis Pulmonar:
-IgE e IgG específicas para aspergillus fumigatus.
-Anticuerpos precipitantes contra aspergillus fumigatus.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
@EPOC: Enfisema pulmonar y Bronquitis crónica.
@Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
@Apnea Obstructiva del sueño.
@Aspergilosis Broncopulmonar alérgica.
@Bronquiectasias.
@Bronquiolitis.
@Discinesia de Laringe.
@Disfunción de Cuerdas Vocales.
@Reflujo Gastroesofágico.
@Enfermedad respiratoria crónica del prematuro.
@Fibrosis Quistica.
@Fístula Traqueoesofágica.
@No coordinación de la deglución.
@Infecciones respiratoria virales y basterianas.
@Malformaciones.
@Masas Hiofaringeas y mediastinitis.
@Metástasis.
@Neoplasias primarias.
@Obstrucción mecánica de las vías aéreas.
@Sindrome Broncoaspiración.
@Síndrome de ahaiperventilación.
@Síndrome de Loeffler.
@Síndrome de Cilio Inmovil.
@Tromboembolismo Pulmonar.
@Vasculitis.
@Toxocariasis.
TRATAMIENTO
@El objetivo es controlar la enfermedad y mejorara la calidad de vida.
@Se divide en Control ambiental - TTO medicamentoso - Inmunoterapia.
@Control ambiental, evitando el contacto con el factor desencadenante del asma alérgica.
@Inmunoterapia: Inducir tolerancia inmune ante el alergeno al que el paciente este sensibilizado.
@Via subcutánea, oral y sublingual.
@TTO medicamentoso: Via inhalatoria, que ayuda a que llegue mayor cantidad de medicación al sitio de inflamación y menores efectos colaterales y se Basa en:
@MEDICAMENTOS DE ALIVIO Y RESCATE QUE ACTUAN EN LAS CRISIS DE BRONCOESPAMO, MEJORANDO LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AEREO Y LOS SÍNTOMAS.
-Beta 2 agonistas de acción rápida.
-Corticoides sistémicos.
-Anticolinérgicos inhalatorios.
-Teofilina de corta duración.
@MEDICAMENTO QUE CONTROLAN LA ENFERMEDAD A LARGO PLAZO, PREVINIENDO LAS CRISIS.
-Primera linea están los Corticoides inhalatorios.
-Beta 2 agonistas de larga duración.
-Cromoglicato de Sodio.
-Dicromil de Sodio.
-Antagonistas de los leucotrienos.
-Teofilina de liberación lenta.
-Corticoides sistémicos.
-Anti-IgE.
El TTO primario de la crisis asmática se basa en la administración repetitiva
-Beta 2 agonistas de corta duración por vía inhalatoria.
-Introducción precoz de Corticoides sistémicos.
-Solo se descontinua esta medicación al obtener una mejoría clínica y PFP en valores normales.
-Broncodilatadores aerosol Beta 2 agonistas de corta duración:
Crisis leves y moderadas: 2 a 4 dosis cada 20 minutos. en la primera hora.
Crisis Graves: 4 a 10 dosis cada 20 minutos en la primera hora.
Asociado a esta droga o como alternativa: de acción mas lenta que la anterior.
-Anticolinérgicos inhalatorios.
-Beta 2 agonistas de corta duración orales.
-Teofilina de corta duración.
@Si después del uso de los broncodilatodres, la PEF no retorna o se mantuvo en las primeras 4 horas mayor a 80% o hubo una mejora se debe introducir corticoides:
-Prednisolona 0,5 a 1 mg/kg o equivalente.
@Crisis Moderadas o graves, se prescribe
- Prednisolona por 5 a 10 días, comenzando con una dosis de 0,5 a 2 mg/kg.
-MAL ASMÁTICO 4 mg/kg de Hidrocortisona cada 4 a 6 horas.
TRATAMIENTO DE MANUTENCIÓN
BASADO EN LA CLASIFICACIÓN GINA , YA EXPLICADO EN LA CLASIFICACIÓN DEL ASMA.

ASMA DE DIFICIL CONTROL
Es el asma insuficientemente controlada, a pesar de TTO adecuado y ajustada al nivel de gravedad clínica.
La mayoría de las veces son pacientes que utilizan Corticoides sistémicos continuamente hace 6 meses o que están con la enfermedad mal controlada a pesar de estar tomando glucocorticoides inhalatorios en dosis altas mas beta 2 agonistas inhalatorios de larga duración.
Generalmente tiene etiología no alérgica y es de inicio tardío y y predomina en el genero femenino.
PROTOCOLO DEL ASMA DE DIFICIL CONTROL
1.CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO..
2.CONTROL AMBIENTAL.
3.ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
4.FORMA DE UTILIZAR LA MEDICACIÓN.
5.OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO.
COMORBILIDADES
6.RINOSINUISTIS.
7.DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES.
8.ASMA BRONCOPULMONAR ALÉRGICA.
9.REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
10.INTOLERANCIA A LOS AINES.
11.SINDROME DE CHURG STRAUSS.
12.INMUNODEFICIENCIAS.
QUE HACER
13.REVISIÓN PSIQUIÁTRICA.
14.RESISTENCIA A LOS CORTICOIDES.
15.ASMA NEUTROFILICA.
16.TERAPIAS ALTERNATIVAS.

Buena Lectura!!