Hola buenos días lectores del blog, aquí comparto con ustedes un resumen de Rinitis Alérgica que les servirá como guía, y recuerden siempre asociar la teoría con la práctica clínica.
Buena Lectura
RINOSINUSITIS ALERGICA.
Introducción y Definiciones
Intenso proceso inflamatorio de la mucosa nasal.
Debido a la falta de barreras anatómicas y la continuidad histológica de mucosa nasal y la mucosa de los senos paranasales, se nombra como rinosinusitis.
Es causada por la interacción de factores genéticos y exposición a factores ambientales, por esto es más relacionado a paciente atópicos sin relación a sexo o raza.
Se relaciona con el asma y pólipos nasales.
Los asmáticos tienen síntomas de rinosinusitis entre 28 – 78%.
Los pacientes con rinosinusitis tienen asma entre 19 – 38%.
Epidemiologia:
Hay prevalencia en meses fríos del año y en adolescentes.
Fisiopatología:
Es una reacción de hipersensibilidad tipo 1 mediada por IgE.
Los alérgenos ambientales en individuos genéticamente predispuestos llevan a la formación de IgE.
Los alérgenos más frecuentes son:
Acaros.
Hongos.
Epitelio.
Saliva.
Orina de animales.
Cucarachas y Polen.
Ya sensibilizados, se presentan síntomas luego del contacto con el alérgeno (15 – 30 min), por eso se llama reacción de hipersensibilidad inmediata.
Olores fuertes y humo de cigarro son los irritantes, desencadenan los síntomas con mecanismos no inmunológicos.
La reacción tipo 1 tiene dos fases:
Fase Sensibilización: Reconocimiento del Ag y producción de IgE específica que se une a los receptores de mastocitos.
Fase Efectora:
Dividida en inmediata y tardía, donde al contacto con el alérgeno produce la desgranulación del mastocito y liberación de mediadores que producen los síntomas (histamina y leucotrienos cisteínicos) y amplifican la respuesta alérgica.
Debido a esto hay infiltrado inflamatorio de la mucosa, liberación de citocinas, aparición de eosinofilos, linfocitos y mastocitos.
Cuando se extiende a los senos paranasales, hay que tener en cuenta 3 características que se alteran:
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Calidad de las secreciones nasales.
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Función Ciliar.
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Capacidad de los ostios de drenaje.
En alergia, la secreción nasal es espesa, y el movimiento ciliar disminuye de 700 movimientos x min a 300 movimientos x min. Por esto hay un mal drenaje de las secreciones por el ostium, se produce estancamiento de las secreciones, caída del ph y de la presión de oxígeno con el edema de mucosa.
Cuadro Clínico
Debido al proceso inflamatorio intenso de la mucosa nasal se produce:
Prurito Nasal intenso.
Estornudos en salva.
Obstrucción.
Coriza nasal.
Otros: Prurito y lagrimeo ocular – Pruritoen el CA – Paladar – Faringe.
Es de tipo estacional o perenne, durante todo el año.
Examen Físico:
Alteraciones del Septum nasal.
Aspecto de la mucosa alérgica.
Pólipos Nasales.
Línea transversa sobre la nariz.
Cianosis de la región periorbitaria.
Líneas de Dennie – Morgan. (Pliegues Acentuados en el parpado inferior)
Fascie Alongada.
Respiración Bucal.
La rinitis puede ser causada de forma alérgica y no alergica, esta ultima por factores infecciosos, hormonales, ocupacionales.
Siendo la de tipo alergico la mas frecuentes, y la no alergica entre 30 -50%.
Diagnóstico
La anamnesis, el examen fisico y examenes especifícos son la clave para dar con el dx.
La semiologia de los síntomas son de mucha importancia:
Frecuencia y duración de los síntomas.
Interferencia en las actividades diarias.
Factores desencadenantes y agravantes.
Ambiente doméstico, ocupacional.
Uso de medicamentos.
Respuesta a tratamientos anteriores.
Historia personal y familiar de las enfermedades atópicas.
Se puede ver una línea transversa en la punta de la nariz (Saludo Alérgico).
Rinoscopia anterior: rinitis intermitente leve según ARIA.
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Color de mucosa.
•Tamaño del cornete.
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Grados de fibrosis.
Endoscopia Nasal: Rinitis persistente o moderada/grave.
Para encontrar la causa alérgica hay que documentar la presencia de IgE contra alérgenos ambientales. Esto se hace invitro por la dosificación sérica de IgE específica, o invivopor test cutáneos o pruebas de provocación nasal.
Los test cutáneos son más rápidos y más sensibles para detectar IgE.
La dosificación de IgE Específica en sangre trae menos disconformidad a paciente.
Las pruebas de provocación nasal son limitadas, mas para dx de rinitis ocupacional e investigación.
Otras Pruebas:
Hemograma: Eosinofilia.
IgE sérica Total: Aumentada.
Citología Nasal: Aumento de eosinofilos en la mucosa.
Ayudan al Dx pero son de baja especificidad.
ARIA recomienda que en rinitis alérgica persistente se investigue asma con HC , Ex. Físico y Espirometría antes y después del uso de broncodilatador.
Rinosinusitis: Además de los síntomas nasales.
Dolor en la arcada dentaria superior.
Dolor o presión facial.
Congestión y obstrucción nasal.
Secreción nasal y pos nasal.
Hiposmia y anosmia.
Fiebre, cefalea, halitosis, fatiga, otalgia, tos e irritación de garganta.
Al ex. Físico se encuentra edema y eritema de la región externa maxilar, orbital y frontal.
Aumento de la vascularización y secreción purulenta drenando la pared posterior de orofaringe.
Imagenologia:
Es discutible el uso de la Rx de senos parasanales para el Dx.
TAC se debe pedir en pacientes con mala evolución al tratamiento, cuadros crónicos y recurrentes, complicaciones o cirugías.
RMN para complicaciones regionales e intracraneanas, Dx diferencial de neoplasias y sinusitis fúngica.
TRATAMIENTO
Debe haber un seguimiento y ejecución estricta, dependiendo del paciente. Cada uno es un caso especial.
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Control Ambiental
Es lo más importante, ya que se reducen los síntomas y se puede manejar mejor al paciente.
Depende del desencadenante de la alergia, como medidas están reducción del polvo, hongos, antígenos de animales e insectos.
Una buenas medida es el recubrimiento del colchón y almohada con material anti ácaros.
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Farmacoterapia
Tener en cuenta que los fármacos controlan la alergia de forma eficiente pero su efecto no es duradero una vez suspendido su uso.
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Corticosteroides
Corticoide tópico nasal es la clave para TTO de manutención en la rinitis alérgica.
Disminuye de forma eficaz el prurito, estornudos, irritación y congestión nasal.
Empieza a actuar de 6 a 8 h llegando a su pico máximo de acción en algunos días.
Los efectos colaterales son mínimos, puede haber resecamiento de la mucosa, sensación de quemazón y epistaxis. Si se relaciona al uso de corticoides inhalatorios aumenta el riesgo de efectos colaterales sistémicos. La Hidrocortisona y dexametasona no están indicados, por su baja eficacia y alto compromiso sistémico.
Dipropionato de Beclometasona.
Budesonida.
Acetonido de Triancinolona.
Propionato de Fluticasona.
Furoato de Mometasona.
Uso de corticoides sistémicos solo usarse en casos graves o refractarios al TTO. Los más indicados son prednisona o prednisolona por corto tiempo. Los corticoides de depósito no están indicados.
4.
Anti – Histaminicos
Son el éxito para tratar exacerbaciones o con síntomas leves o intermitentes, por vía oral o nasal.
Alivia el prurito, estornudos y coriza.
Tiene una respuesta parcial a rinitis persistente y congestión nasal.
Como efecto colateral principal está la somnolencia, lo que se da en los anti histamínicos clásicos o de 1 generación o sedantes, por su liposolubilidad que les permite atravesar la BHE. Por esto se usan los de 2 generación que producen menos sedación.
La taquifilaxia es común en el uso continuo de estos.
El Cetotifeno es una droga sistémica con acción antiinflamatoria e antihistamínica con excelentes resultados en niños con rinitis y asma asociadas, como TTO profiláctico como mínimos 12 semanas. También están los metabolitos activos que son más seguros como fexofenadina, desloratadina y levocabastina.
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Descongestionantes
Son de uso oral e intranasal.
Son agonistas alfa adrenérgicos, causan vasoconstricción disminuyendo la congestión nasal pero no mejoran el prurito, estornudos y rinorrea. Los descongestionantes intranasales no deben usarse por más de 3 a 5 días, debido al uso prolongado que podría producir a una rinitis medicamentosa por la congestión de rebote.
Los efectos adversos son los mismos del uso intranasal además pueden alterar los valores de presión arterial o intraocular.
Tener en cuenta el uso de descongestionantes sistémicos en:
Arritmias.
Coronariopatías.
Hipertensión Arterial.
Glaucoma.
Hipertiroidismo.
Diabetes e hipertrofia prostática.
El descongestionante oral + antihistamínicos es útil en crisis alérgicas de pacientes con rinitis con congestión nasal pronunciada.
NO como TTO a largo plazo.
El descongestionante oral más usado es la pseudoefedrina con sus efectos adversos insomnio, agitación y pérdida del apetito.
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Antileucotrienos
Muy útil para el control de la Rinitis alérgica.
El bloqueo de los receptores celulares de leucotrienos alivia la obstrucción y de forma mínima rinorrea, estornudos y prurito.
Una buena opción en el TTO de la rinitis es la asociación de estos con antihistamínicos.
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Estabilizadores de Mastocitos
Inhiben la desgranulación del mastocitos, con menor eficacia que los corticoides tópicos nasales.
Tenemos al cromoglicato que es de uso seguro intranasal y profiláctico de rinitis leve. Su dosis de 4 a 6 veces por diahace difícil su uso por el paciente.
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Antibioticoterapia
Dependiendo de la gravedad, riesgo de complicaciones y uso de antibióticos.
El tiempo de uso debe ser de 10 a 14 días en la sinusitis agudas donde sus causantes son:
Estreptococo Neumoniae.
Haemophilus Influenzae
Moraxella Catarralis.
El tiempo debe ser de 3 a 4 semanas en casos crónicos por agentes aseróbicos:
S. Aureus.
Estafilococos coagulasa negativos.
Anaeróbicos.
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Anti IgE Omalizumabe
Es un anticuerpo monoclonal anti IgE que forma complejos con la IgE sérica libre bloqueando su interacción con mastocitos y basófilos, disminuyendo el nivel IgE libre en la circulación.
Actualmente solo indicado como ayudante del asma grave, aun en estudios para rinitis alérgica.
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Inmunoterapia Alérgeno Específica
Es la administración de estratos alergénicos purificados y padronizados por vía subcutánea.
El objetivo es la modificación de la respuesta inmune al contacto con el alérgeno, disminuyendo los síntomas. Es la única forma de TTO a largo plazo de forma efcaz aun después de interrumpir el TTO.
Estudios de la OMS demostraron que el uso de esta inmunoterapia, controlo y evito la aparición de asma en niños con rinitis alérgica y la aparición de nuevas sensibilizaciones.
El éxito de esto depende de:
Tipo de paceinte.
Uso de estratos alergénicos padronizados.
Adhesión al tratamiento y control ambiental. Dura de a 5 años.
1.
Tratamiento QX
No está indicado para el TTO, solo para complicaciones como:
Rinosinusitis agudas recurrentes.
Corrección de factores predisponentes.
Rinosinusitis crónica al fallar TTO médico.
Poliposis nasal bilateral.
Rinosinusitis fúngica.
Meningitis.
Abcesos.
Trombosis del seno cavernoso.
Mucocele
Osteomilitis
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