Hola buenos días lectores del blog, aquí comparto con ustedes un resumen de Rinitis Alérgica que les servirá como guía, y recuerden siempre asociar la teoría con la práctica clínica.
RINOSINUSITIS ALERGICA.
Introducción y Definiciones
Intenso proceso inflamatorio de la mucosa nasal.
Debido a la falta de barreras anatómicas y la continuidad histológica de mucosa nasal y la mucosa de los senos paranasales, se nombra como rinosinusitis.
Es causada por la interacción de factores genéticos y exposición a factores ambientales, por esto es más relacionado a paciente atópicos sin relación a sexo o raza.
Se relaciona con el asma y pólipos nasales.
Los asmáticos tienen síntomas de rinosinusitis entre 28 – 78%.
Los pacientes con rinosinusitis tienen asma entre 19 – 38%.
Epidemiologia:
Hay prevalencia en meses fríos del año y en adolescentes.
Fisiopatología:
Es una reacción de hipersensibilidad tipo 1 mediada por IgE.
Los alérgenos ambientales en individuos genéticamente predispuestos llevan a la formación de IgE.
Los alérgenos más frecuentes son:
Ya sensibilizados, se presentan síntomas luego del contacto con el alérgeno (15 – 30 min), por eso se llama reacción de hipersensibilidad inmediata.
Olores fuertes y humo de cigarro son los irritantes, desencadenan los síntomas con mecanismos no inmunológicos.
La reacción tipo 1 tiene dos fases:
Fase Sensibilización: Reconocimiento del Ag y producción de IgE específica que se une a los receptores de mastocitos.
Dividida en inmediata y tardía, donde al contacto con el alérgeno produce la desgranulación del mastocito y liberación de mediadores que producen los síntomas (histamina y leucotrienos cisteínicos) y amplifican la respuesta alérgica.
Debido a esto hay infiltrado inflamatorio de la mucosa, liberación de citocinas, aparición de eosinofilos, linfocitos y mastocitos.
Cuando se extiende a los senos paranasales, hay que tener en cuenta 3 características que se alteran:
Calidad de las secreciones nasales.
Capacidad de los ostios de drenaje.
En alergia, la secreción nasal es espesa, y el movimiento ciliar disminuye de 700 movimientos x min a 300 movimientos x min. Por esto hay un mal drenaje de las secreciones por el ostium, se produce estancamiento de las secreciones, caída del ph y de la presión de oxígeno con el edema de mucosa.
Cuadro Clínico
Debido al proceso inflamatorio intenso de la mucosa nasal se produce:
Otros: Prurito y lagrimeo ocular – Pruritoen el CA – Paladar – Faringe.
Es de tipo estacional o perenne, durante todo el año.
Examen Físico:
Alteraciones del Septum nasal.
Aspecto de la mucosa alérgica.
Línea transversa sobre la nariz.
Cianosis de la región periorbitaria.
Líneas de Dennie – Morgan. (Pliegues Acentuados en el parpado inferior)
La rinitis puede ser causada de forma alérgica y no alergica, esta ultima por factores infecciosos, hormonales, ocupacionales.
Siendo la de tipo alergico la mas frecuentes, y la no alergica entre 30 -50%.
Diagnóstico
La anamnesis, el examen fisico y examenes especifícos son la clave para dar con el dx.
La semiologia de los síntomas son de mucha importancia:
Frecuencia y duración de los síntomas.
Interferencia en las actividades diarias.
Factores desencadenantes y agravantes.
Ambiente doméstico, ocupacional.
Respuesta a tratamientos anteriores.
Historia personal y familiar de las enfermedades atópicas.
Se puede ver una línea transversa en la punta de la nariz (Saludo Alérgico).
Rinoscopia anterior: rinitis intermitente leve según ARIA.
Endoscopia Nasal: Rinitis persistente o moderada/grave.
Para encontrar la causa alérgica hay que documentar la presencia de IgE contra alérgenos ambientales. Esto se hace invitro por la dosificación sérica de IgE específica, o invivopor test cutáneos o pruebas de provocación nasal.
Los test cutáneos son más rápidos y más sensibles para detectar IgE.
La dosificación de IgE Específica en sangre trae menos disconformidad a paciente.
Las pruebas de provocación nasal son limitadas, mas para dx de rinitis ocupacional e investigación.
Otras Pruebas:
IgE sérica Total: Aumentada.
Citología Nasal: Aumento de eosinofilos en la mucosa.
Ayudan al Dx pero son de baja especificidad.
ARIA recomienda que en rinitis alérgica persistente se investigue asma con HC , Ex. Físico y Espirometría antes y después del uso de broncodilatador.
Rinosinusitis: Además de los síntomas nasales.
Dolor en la arcada dentaria superior.
Congestión y obstrucción nasal.
Secreción nasal y pos nasal.
Fiebre, cefalea, halitosis, fatiga, otalgia, tos e irritación de garganta.
Al ex. Físico se encuentra edema y eritema de la región externa maxilar, orbital y frontal.
Aumento de la vascularización y secreción purulenta drenando la pared posterior de orofaringe.
Imagenologia:
Es discutible el uso de la Rx de senos parasanales para el Dx.
TAC se debe pedir en pacientes con mala evolución al tratamiento, cuadros crónicos y recurrentes, complicaciones o cirugías.
RMN para complicaciones regionales e intracraneanas, Dx diferencial de neoplasias y sinusitis fúngica.
TRATAMIENTO
Debe haber un seguimiento y ejecución estricta, dependiendo del paciente. Cada uno es un caso especial.
Es lo más importante, ya que se reducen los síntomas y se puede manejar mejor al paciente.
Depende del desencadenante de la alergia, como medidas están reducción del polvo, hongos, antígenos de animales e insectos.
Una buenas medida es el recubrimiento del colchón y almohada con material anti ácaros.
Tener en cuenta que los fármacos controlan la alergia de forma eficiente pero su efecto no es duradero una vez suspendido su uso.
Corticoide tópico nasal es la clave para TTO de manutención en la rinitis alérgica.
Disminuye de forma eficaz el prurito, estornudos, irritación y congestión nasal.
Empieza a actuar de 6 a 8 h llegando a su pico máximo de acción en algunos días.
Los efectos colaterales son mínimos, puede haber resecamiento de la mucosa, sensación de quemazón y epistaxis. Si se relaciona al uso de corticoides inhalatorios aumenta el riesgo de efectos colaterales sistémicos. La Hidrocortisona y dexametasona no están indicados, por su baja eficacia y alto compromiso sistémico.
Dipropionato de Beclometasona.
Acetonido de Triancinolona.
Propionato de Fluticasona.
Uso de corticoides sistémicos solo usarse en casos graves o refractarios al TTO. Los más indicados son prednisona o prednisolona por corto tiempo. Los corticoides de depósito no están indicados.
Son el éxito para tratar exacerbaciones o con síntomas leves o intermitentes, por vía oral o nasal.
Alivia el prurito, estornudos y coriza.
Tiene una respuesta parcial a rinitis persistente y congestión nasal.
Como efecto colateral principal está la somnolencia, lo que se da en los anti histamínicos clásicos o de 1 generación o sedantes, por su liposolubilidad que les permite atravesar la BHE. Por esto se usan los de 2 generación que producen menos sedación.
La taquifilaxia es común en el uso continuo de estos.
El Cetotifeno es una droga sistémica con acción antiinflamatoria e antihistamínica con excelentes resultados en niños con rinitis y asma asociadas, como TTO profiláctico como mínimos 12 semanas. También están los metabolitos activos que son más seguros como fexofenadina, desloratadina y levocabastina.
Son de uso oral e intranasal.
Son agonistas alfa adrenérgicos, causan vasoconstricción disminuyendo la congestión nasal pero no mejoran el prurito, estornudos y rinorrea. Los descongestionantes intranasales no deben usarse por más de 3 a 5 días, debido al uso prolongado que podría producir a una rinitis medicamentosa por la congestión de rebote.
Los efectos adversos son los mismos del uso intranasal además pueden alterar los valores de presión arterial o intraocular.
Tener en cuenta el uso de descongestionantes sistémicos en:
Diabetes e hipertrofia prostática.
El descongestionante oral + antihistamínicos es útil en crisis alérgicas de pacientes con rinitis con congestión nasal pronunciada.
NO como TTO a largo plazo.
El descongestionante oral más usado es la pseudoefedrina con sus efectos adversos insomnio, agitación y pérdida del apetito.
Muy útil para el control de la Rinitis alérgica.
El bloqueo de los receptores celulares de leucotrienos alivia la obstrucción y de forma mínima rinorrea, estornudos y prurito.
Una buena opción en el TTO de la rinitis es la asociación de estos con antihistamínicos.
Estabilizadores de Mastocitos
Inhiben la desgranulación del mastocitos, con menor eficacia que los corticoides tópicos nasales.
Tenemos al cromoglicato que es de uso seguro intranasal y profiláctico de rinitis leve. Su dosis de 4 a 6 veces por diahace difícil su uso por el paciente.
Dependiendo de la gravedad, riesgo de complicaciones y uso de antibióticos.
El tiempo de uso debe ser de 10 a 14 días en la sinusitis agudas donde sus causantes son:
El tiempo debe ser de 3 a 4 semanas en casos crónicos por agentes aseróbicos:
Estafilococos coagulasa negativos.
Es un anticuerpo monoclonal anti IgE que forma complejos con la IgE sérica libre bloqueando su interacción con mastocitos y basófilos, disminuyendo el nivel IgE libre en la circulación.
Actualmente solo indicado como ayudante del asma grave, aun en estudios para rinitis alérgica.
Inmunoterapia Alérgeno Específica
Es la administración de estratos alergénicos purificados y padronizados por vía subcutánea.
El objetivo es la modificación de la respuesta inmune al contacto con el alérgeno, disminuyendo los síntomas. Es la única forma de TTO a largo plazo de forma efcaz aun después de interrumpir el TTO.
Estudios de la OMS demostraron que el uso de esta inmunoterapia, controlo y evito la aparición de asma en niños con rinitis alérgica y la aparición de nuevas sensibilizaciones.
El éxito de esto depende de:
Uso de estratos alergénicos padronizados.
Adhesión al tratamiento y control ambiental. Dura de a 5 años.
No está indicado para el TTO, solo para complicaciones como:
Rinosinusitis agudas recurrentes.
Corrección de factores predisponentes.
Rinosinusitis crónica al fallar TTO médico.
Poliposis nasal bilateral.
Trombosis del seno cavernoso.
